Caso 1 — Identificación de diseño: alcohol e hipertensión portal
Escenario: se desea estudiar la asociación entre consumo crónico de alcohol y el desarrollo de hipertensión portal. Se seleccionan pacientes con diagnóstico confirmado de hipertensión portal y un grupo de pacientes sin esta condición, y se indaga retrospectivamente en la historia clínica de ambos grupos el antecedente de consumo crónico de alcohol.
Resolución: este es un estudio de casos y controles (ver capítulo IV.2) — parte de la enfermedad ya presente (hipertensión portal, definiendo casos y controles) y reconstruye retrospectivamente la exposición (consumo de alcohol). La medida de asociación calculable es la razón de posibilidades (OR), no el riesgo relativo, porque no se conoce la incidencia real en expuestos y no expuestos.
Caso 2 — Identificación de diseño: contaminación ambiental y alergias respiratorias
Escenario: se comparan las tasas de consulta por alergias respiratorias en distintos barrios de una ciudad con los niveles promedio de material particulado registrados por las estaciones de monitoreo ambiental de cada barrio, sin datos de exposición ni de enfermedad a nivel individual.
Resolución: estudio ecológico (ver capítulo III.3 y VI.3) — la unidad de análisis es el grupo (barrio), no el individuo. Cualquier asociación encontrada está sujeta a la falacia ecológica: no puede afirmarse que los individuos con mayor exposición dentro de cada barrio sean necesariamente los que desarrollan alergias — la correlación es a nivel grupal.
Caso 3 — Identificación de diseño: tipo de calzado y lesiones deportivas
Escenario: se reclutan corredores sin lesión previa, se registra el tipo de calzado que utiliza cada uno al inicio, y se los sigue durante una temporada deportiva para determinar quiénes desarrollan lesiones.
Resolución: estudio de cohorte prospectiva (ver capítulo IV.1) — la exposición (tipo de calzado) se registra antes de que ocurra el desenlace (lesión), y los sujetos se siguen hacia adelante en el tiempo. Permite calcular incidencia en cada grupo y, por lo tanto, el riesgo relativo directamente.
Caso 4 — Identificación de diseño: vacuna contra meningitis
Escenario: se asigna aleatoriamente a un grupo de niños a recibir una nueva vacuna contra meningitis y a otro grupo a recibir un placebo, sin que ni los padres ni el personal que evalúa los casos conozcan la asignación, y se compara la incidencia de meningitis en ambos grupos durante el seguimiento.
Resolución: ensayo clínico controlado aleatorizado, doble ciego (ver capítulo V.1) — asignación activa de la exposición por parte del investigador (a diferencia de los tres casos anteriores, todos observacionales), con aleatorización (control de confusión conocida y desconocida) y cegamiento doble (control de sesgo del sujeto y del observador).
Caso 5 — Cálculo: incidencia acumulada, densidad de incidencia y prevalencia en una cohorte de 5 años
Escenario: una cohorte de pacientes en tratamiento crónico con un fármaco potencialmente tóxico es seguida durante 5 años para detectar toxicidad hepática, con ingresos y egresos escalonados de la cohorte a lo largo del seguimiento (algunos pacientes ingresan después del inicio del estudio, otros se pierden de seguimiento antes de finalizarlo).
Resolución: con seguimiento escalonado y tiempos de observación desiguales entre sujetos, la medida de incidencia apropiada es la densidad de incidencia (casos nuevos ÷ personas-tiempo de observación totales — ver capítulo II.1), no la incidencia acumulada simple, que exige un denominador de personas fijo y un tiempo de seguimiento uniforme para todos los sujetos. La prevalencia en un corte transversal dentro de esta cohorte (por ejemplo, al finalizar el año 5) se calcula, en cambio, como el total de casos existentes en ese momento (nuevos y antiguos) dividido por la población observada en ese mismo corte — recordando la relación aproximada P ≈ I × D (ver capítulo II.1) para enfermedades de curso relativamente estable.
Caso 6 — Interpretación: RR y OR de tres exposiciones en un mismo brote
Escenario: en la investigación de un brote transmitido por alimentos, se calculan tanto el riesgo relativo (analizando los datos como cohorte) como la razón de posibilidades (reanalizando los mismos datos como casos y controles) para tres alimentos sospechosos, obteniéndose valores de magnitud similar (aunque no idéntica) con ambos métodos para cada alimento, y las mismas dos exposiciones identificadas como las de mayor fuerza de asociación en ambos análisis.
Resolución: este patrón —RR y OR similares, con las mismas conclusiones causales bajo ambos métodos— es exactamente lo esperado cuando se cumple la suposición de enfermedad rara (ver capítulo IV.2): en un brote agudo donde la proporción de enfermos sobre la población total en riesgo es baja, la OR aproxima razonablemente bien al RR calculado sobre los mismos datos, razón por la cual ambos abordajes analíticos —cohorte retrospectiva y casos y controles— pueden aplicarse sobre el mismo conjunto de datos de un brote y arribar a conclusiones convergentes sobre qué exposiciones investigar y controlar primero.
Estrategia general para resolver casos de identificación de diseño: preguntarse, en orden: (1) ¿el investigador asignó la exposición, o solo la observó? → si la asignó, es experimental (capítulo V.1); (2) si es observacional, ¿la unidad de análisis es el grupo o el individuo? → si es el grupo, es ecológico (capítulo III.3); (3) si es el individuo, ¿se parte de la exposición y se sigue hacia el desenlace, o se parte del desenlace y se indaga hacia la exposición? → lo primero es cohorte (capítulo IV.1), lo segundo es casos y controles (capítulo IV.2); (4) ¿exposición y desenlace se miden en el mismo momento, sin dirección temporal? → transversal (capítulo III.3).