1. Diseño del estudio de cohorte
En un estudio de cohorte se parte de dos grupos de sujetos sin la enfermedad: uno expuesto a un hipotético factor de riesgo y otro no expuesto, y se observa el desarrollo posterior de la enfermedad en ambos grupos durante un tiempo de seguimiento. Puede ser prospectivo (la exposición se define en el presente y se sigue al grupo hacia el futuro) o retrospectivo/histórico (se reconstruye la exposición pasada a partir de registros, pero el seguimiento del desenlace también avanza desde ese punto de exposición pasada hacia un momento posterior ya ocurrido).
Los datos de un estudio de cohorte se disponen habitualmente en una tabla 2x2, llamada así por la naturaleza dicotómica de las variables de exposición y enfermedad:
| Enfermo | No enfermo | Total | |
|---|---|---|---|
| Expuesto | a | b | a + b |
| No expuesto | c | d | c + d |
| Total | a + c | b + d | a + b + c + d |
Donde: a = expuestos que desarrollaron la enfermedad; b = expuestos que no la desarrollaron; c = no expuestos que la desarrollaron; d = no expuestos que no la desarrollaron. Nótese que en el diseño de cohorte, a+b (total de expuestos) y c+d (total de no expuestos) son conocidos desde el inicio del estudio — a diferencia del diseño de casos y controles (ver capítulo IV.2), donde lo conocido de antemano es a+c (total de enfermos) y b+d (total de no enfermos).
2. Riesgo relativo
La incidencia de una enfermedad en una población (ver capítulo II.1) proporciona una medida del riesgo absoluto de padecerla. El diseño de cohorte permite calcular la incidencia en ambos grupos (expuestos y no expuestos), y compararlas mediante el riesgo relativo (RR): una razón de incidencias.
Riesgo relativo = incidencia en expuestos ÷ incidencia en no expuestos = [a/(a+b)] ÷ [c/(c+d)]
| Valor de RR | Interpretación |
|---|---|
| RR = 1 | Ausencia de asociación — el riesgo de enfermar es similar en ambos grupos |
| RR > 1 | Mayor riesgo en los expuestos — la exposición es un factor de riesgo |
| RR < 1 | Menor riesgo en los expuestos — la exposición es un factor protector |
La magnitud del RR cuantifica la fuerza de la asociación: un RR de 3,5 expresa una asociación más fuerte que un RR de 1,4; un RR de 0,2 indica una asociación protectora más fuerte que un RR de 0,7.
Caso de referencia — el Estudio del Corazón de Framingham: entre 1950 y 1952, los doctores Dawber, Meadors y Moore seleccionaron 5.127 varones y mujeres sanos de 30 a 59 años, residentes de Framingham (Massachusetts), estudiados prospectivamente para observar la relación entre distintos factores de riesgo y el desarrollo de enfermedad cardíaca coronaria (ECC). Al 16º año de seguimiento de 1.112 varones sanos de 35-44 años al inicio, con relación a la hipertensión (PA sistólica ≥180 mmHg): de 22 hipertensos, 12 desarrollaron ECC (incidencia: 545,5 por 1.000 expuestos); de 1.090 no hipertensos, 206 desarrollaron ECC (incidencia: 189,0 por 1.000 no expuestos). Riesgo relativo = 545,5 / 189,0 ≈ 2,89: los individuos hipertensos tuvieron casi 3 veces el riesgo de desarrollar ECC que los no hipertensos, en un seguimiento de 16 años sobre una cohorte que sigue siendo, décadas después, una de las fuentes más citadas de evidencia sobre factores de riesgo cardiovascular en la historia de la epidemiología.
3. Ventajas y desventajas del diseño de cohorte
| Ventajas | Desventajas |
|---|---|
| Permite calcular directamente la incidencia y, por lo tanto, el riesgo relativo; establece con claridad la secuencia temporal exposición→enfermedad (cumple el criterio de Hill más indispensable, ver capítulo I.2); permite estudiar múltiples desenlaces a partir de la misma exposición | Requiere seguimiento prolongado (años a décadas) y grandes muestras, especialmente si la enfermedad es rara; alto costo; riesgo de pérdidas durante el seguimiento (que pueden introducir sesgo si no son aleatorias); poco eficiente para enfermedades de baja incidencia o periodo de latencia muy largo |
¿Por qué el diseño de cohorte es considerado el "estándar de referencia" observacional para establecer causalidad, a pesar de ser mucho más costoso que un estudio de casos y controles? Porque resuelve directamente el criterio de temporalidad de Hill: al partir de sujetos sanos y clasificarlos según su exposición antes de que aparezca la enfermedad, la secuencia exposición→enfermedad queda establecida por el propio diseño del estudio, sin necesidad de reconstruirla retrospectivamente. Además, al conocer de antemano el tamaño de los grupos expuesto y no expuesto, es posible calcular directamente la incidencia real en cada uno —y por lo tanto el riesgo relativo, una medida de asociación intuitiva y directamente interpretable como "cuántas veces más riesgo tiene el expuesto"—. El costo de esta solidez metodológica es el tiempo y el tamaño muestral: seguir a miles de personas sanas durante años o décadas, esperando que un número suficiente desarrolle la enfermedad de interés, es viable solo cuando la enfermedad no es extremadamente rara y existen los recursos para un seguimiento tan prolongado — precisamente la limitación que resuelve el diseño de casos y controles (ver capítulo IV.2), sacrificando la solidez temporal directa a cambio de eficiencia.
Trampa de examen: el riesgo relativo solo puede calcularse directamente a partir de un estudio de cohorte (o de un ensayo clínico, ver capítulo V.1), porque requiere conocer la incidencia real en expuestos y no expuestos. En un estudio de casos y controles, donde se parte de enfermos y sanos en lugar de expuestos y no expuestos, la medida de asociación análoga es la razón de posibilidades (odds ratio, ver capítulo IV.2) — no el riesgo relativo propiamente dicho, aunque bajo ciertas condiciones (enfermedad rara) el OR se aproxima numéricamente al RR.
4. Puntos clave
- Cohorte: parte de sanos, clasificados por exposición, seguidos en el tiempo hasta que desarrollan (o no) la enfermedad.
- Tabla 2x2 de cohorte: a+b (expuestos) y c+d (no expuestos) conocidos desde el inicio.
- Riesgo relativo = incidencia en expuestos ÷ incidencia en no expuestos; RR=1 sin asociación, RR>1 factor de riesgo, RR<1 factor protector.
- Framingham: RR≈2,89 para hipertensión y ECC — ejemplo histórico de referencia mundial en cohortes prospectivas.
- Ventaja principal: establece directamente la secuencia temporal; desventaja principal: costo y tiempo de seguimiento, poco eficiente para enfermedades raras.